Demande de cotation d'assurance - automobile

 
Demande de cotation
d'assurance en ligne pour automobile

COORDONNÉES
Nom:
Téléphone:
Courriel: *
Ville:
Province: *    Code Postal:
Employeur/Association:
INFORMATIONS VÉHICULE
Année:
Marque: Modèle:
Utilisé pour se rendre au travail? Oui  Non Utilisé pour le travail? Oui   Non
Système antivol? Oui  Non Distance au travail/à l'école:
CONDUCTEUR PRINCIPAL
Âge:  Nombre d'années d'expérience avec permis au Canada:
Classe du permis:
Certificat de formation du conducteur: Oui    Non    
Réclamation(s) ou suspension(s)
de permis durant les 6 dernières années:
Infraction(s) au code de la route ou au code criminel durant les 3 dernières années:
CONDUCTEUR OCCASIONNEL
Âge: Nombre d'années d'expérience avec permis au Canada:
Classe du permis:
Certificat de formation du conducteur: Oui    Non   
Réclamation(s) ou suspension(s)
de permis durant les 6 dernières années:
Infraction(s) au code de la route ou au code criminel durant les 3 dernières années:
ASSURANCE
Preuve d'assurance durant les 6 dernières années? Oui   Non
Couverture(s) désirée(s):

Responsabilité

Déductible en collision
. Déductible sans collision
Date de renouvellement: (mm-jj-aaaa)

Courtiers d'Assurances Instar Inc.
2435 Holly Lane, Suite 200
Ottawa, ON, K1V 7P2
Sans Frais: 1-888-769-9299
Tél. 613-228-1600
Fax: 613-232-6486

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